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Instituto de Neurología Funcional
Dr Cruz Velarde
TDAH y Aprendizaje Infantil
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Neurodesarrollo
TDAH Infantil
El paciente con problemas de aprendizaje, déficit de atención o posible TDAH es un problema multidimensional donde intervienen muchísimos factores. Son muchas las variables y factores que influyen en las dificultades de atención, escolares, de conducta y no se resuelve tratando solamente los síntomas perturbadores sin abordar la raíz del problema.
Es importante y fundamental descartar que los problemas no sean debidos a un problema médico o neurológico con un tratamiento y pronóstico específicos.
Una vez descartados problemas médicos y neurológicos, valorar la posibilidad de una alteración madurativa del neurodesarrollo infantil que pueda justificar o acompañar el problema de atención y/o hiperactividad. No todo problema de atención e hiperactividad es TDAH.
El neurodesarrollo infantil es un complejo proceso de maduración que incluye hitos motores y progresos cognitivos. Su alteración no es una enfermedad en si mismo, pero su repercusión y evolución dependen del entorno y de una intervención lo más precoz posible. El neurodesarrollo sigue las leyes de la evolución cefalo-caudal y proximal-distal. Es decir las bases van asentado los hitos del desarrollo posteriores.
Existe una relación estrecha entre los hitos del desarrollo motor y psicomotor y la maduración cognitiva.
Alteraciones en las habilidades motoras primarias pueden retrasar las habilidades cognitivas del niño e impedir su avance en el contexto escolar. Problemas de tono muscular, control postural, equilibrio, esquema corporal, lateralidad, coordinación manual o visuomotora, función vestibular, procesamiento auditivo, coordinación entre diferentes áreas cerebrales, estudio de la función receptiva de la información por canal visual y auditivo, elaboración de la información y organización mental de la misma.
Neuropsicología
Evaluación médica y neurológica para descartar patología orgánica: Neuroimagen, alteraciones hormonales, déficits vitamínicos, , dieta y nutrición, oligoelementos, alteraciones del metabolismo, patología del sueño, problemas auditivos y problemas neurológicos primarios.
Criterios DSM-5 TDAH, atención visual y auditiva, memoria verbal y visual, funciones ejecutivas, funciones visuomotoras, visuoespaciales y razonamiento perceptivo, lectura y escritura, praxias constructivas, screening optometría, procesamiento auditivo, tono muscular, control postural ,equilibrio estático y dinámico, coordinación manual y praxias, integración sensorial, coordinación interhemisférica, lateralidad, procesamiento secuencial y simultáneo, reflejos primitivos, funciones espacio-temporales, evaluación de la dominancia hemisférica. Estrategias aprendizaje, técnicas estudio, organización y planificación información. Evaluación emocional y conductual. Capacidades adaptativas personal, familiar y escolar.
Neurometabolismo
Los procesos madurativos cerebrales y la funcionalidad neuronal requieren de unos mínimos metabólicos. La conexión entre neuronas y la creación de redes neuronales es la base de la maduración cerebral y la neuroplasticidad. Para ello la neurona debe tener un entorno metabólico con los oligoelementos y nutrientes necesarios para poder crecer y desarrollarse.
Cuando este sustrato metabólico falla, la desventaja aparece y con ella la pérdida de potencial funcional.
Podemos tener niveles óptimos de vitaminas, ácidos grasos, fosfolípidos y minerales a nivel sanguíneo, pero esto no nos asegura que estén llegando al interior de la célula, pues determinados problemas en los receptores celulares, o polimorfismos genéticos hacen que estas sustancias esenciales no estén siendo utilizadas de forma óptima por la neurona.
Así, por ejemplo, para el desarrollo normal del cerebro es necesario un aporte suficiente de micronutrientes, como minerales y vitaminas. Las deficiencias de micronutrientes pueden contribuir al mal funcionamiento de la corteza prefrontal y otras regiones cerebrales que se cree que desempeñan un papel en la fisiopatología del TDAH. Se han propuesto asociaciones entre los síntomas del TDAH y el estado de minerales y oligoelementos en relación con el magnesio, el hierro, el zinc, vitamina D, cobre, yodo y el selenio. Además de estudios en plasma a veces es necesario estudio para estudio deficiencias funcionales crónicas que no se reflejan en analíticas habituales en suero. En ocasiones es necesario valorar el estudio en orina 24 h, eritrocitos y/o cabello. Así, por ejemplo. estudios en los últimos años sugieren que la deficiencia de yodo moderada afecta negativamente el desarrollo cognitivo incluso en niños con niveles normales de hormona tiroidea y puede ser la causa del deterioro en el rendimiento escolar.
Benoist B, de, Mc Lean E, Andersson M, Rogers L. Iodine deficiency in 2007: global progress since 2003. Food Nutr Bull. 2008;29:195–202.
Zimmermann MB. Nutrition: Are mild maternal iodine deficiency and child IQ linked? Nat Rev Endocrinol. 2013;9:505–506. doi: 10.1038/nrendo.2013.128
Robberecht H, Verlaet AAJ, Breynaert A, de Bruyne T, Hermans N. Magnesium, iron, zinc, copper and selenium status in attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Molecules. 2020;25:4440.
Skalny AV, Mazaletskaya AL, Ajsuvakova OP, Bjørklund G, Skalnaya MG, Notova SV, et al. Hair trace element concentrations in autism spectrum disorder (ASD) and attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Trace Elem Med Biol. 2020;61:126539.
Skalny AV, Mazaletskaya AL, Ajsuvakova OP, Bjørklund G,Skalnaya MG, Chao JC-J, et al. Serum zinc, copper, zinc-to copper ratio, and other essential elements and minerals in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD). J Trace Elem Med Biol. 2020;58:126445.
También seria recomendable valorar metabolismo tiroideo, metabolismo del hierro, problemas de permeabilidad intestinal, intolerancias alimentarias y disbiosis intestinal, estos últimos pueden generar aumento de metabolitos sanguíneos que atraviesan la barrera hematoencefálica y acceden al cerebro, creando un entorno excitatorio o disminuir la velocidad de procesamiento cognitivo no óptimo y alterar la función de neurotransmisores cerebrales como la dopamina, noradrenalina y serotonina, fundamentales en los procesos atencionales y aprendizaje.
La microbiota intestinal y los probióticos pueden afectar la actividad cerebral, el comportamiento y la salud mental. La microbiota y el eje intestino-cerebro también se han convertido en un foco de interés con respecto a la fisiopatología del TDAH. Se han observado cambios en el microbioma en personas con TDAH en comparación con individuos sanos, siendo ciertos taxones bacterianos menos y otros más abundantes.
El eje intestino-cerebro (GBA) es un sistema ampliamente estudiado en la actualidad debido a la novedosa comprensión de que el entorno de la microbiota intestinal puede afectar la actividad cerebral y viceversa. La composición desequilibrada de la microbiota, conocida como disbiosis, es causada por el aumento de microbios inflamatorios que pueden perjudicar la permeabilidad intestinal. Esto a su vez puede causar translocación microbiana, lo que conduce a una inflamación sistémica. Una inflamación sistémica puede desencadenar la alteración de la barrera hematoencefálica y aumentar el nivel de citocinas proinflamatorias como IL-6 e IFN-γ. Además, la disbiosis puede producir estrés oxidativo que afecta a las células neuronales y los neurotransmisores relacionados con el TDAH .Cenit MC, Nuevo IC, Codoñer-Franch P, Dinan TG, Sanz Y. Gut microbiota and attention deficit hyperactivity disorder: new perspectives for a challenging condition. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2017;26(9):1081–1092
Así, pacientes con TDAH que recibieron suplementación con Lactobacillus rhamnosus informaron una calidad de vida relacionada con la salud significativamente mejor, así como un funcionamiento físico, social, escolar y emocional después de 3 meses de tratamiento en comparación con los controles placebo. Esto sugiere que la administración de Lactobacillus rhamnosus podría ser beneficiosa. Bull-Larsen S, Mohajeri MH. The potential influence of the bacterial microbiome on the development and progression of ADHD. Nutrients. 2019;11:2805.
Diferentes estudios encontraron una cantidad disminuida del género Faecalibacterium en pacientes con TDAH. Este género es conocido por sus factores antiinflamatorios, y un nivel disminuido de este género puede conducir a la sobreproducción de citocinas proinflamatorias, causando así una inflamación sistémica que contribuye a la patogénesis del TDAH. Un estudio revisó el posible vínculo entre las citocinas proinflamatorias, así como el gen que las modula con el TDAH, y encontró un aumento de IL-6 e IL-10. La microglía es activada por citocinas proinflamatorias, mientras que al mismo tiempo también promueve su producción. Estas citocinas proinflamatorias conducirán a una neuroinflamación que puede contribuir a la patogénesis del TDAH. Además, la plasticidad sináptica y la neurogénesis también se ven afectadas por citocinas proinflamatorias que pueden alterar los procesos cognitivos, como la memoria de trabajo y el tiempo de reacción.
Jiang H, Zhou Y, Zhou G, et al. Gut microbiota profiles in treatment-naive children with attention deficit hyperactivity disorder. Behav Brain Res. 2018;5:62.
Wang LJ, Yang CY, Chou WJ, et al. Gut microbiota and dietary patterns in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2019;29(3):287–297.
Wan L, Ge WR, Zhang S, Sun YL, Wang B, Yang G. Case–control study of the effects of gut microbiota composition on neurotransmitter metabolic pathways in children with attention deficit hyperactivity disorder. Front Neurosci. 2020;14
Anand D, Colpo GD, Zeni G, Zeni CP, Teixeira AL. Attention-deficit/hyperactivity disorder and inflammation: what does current knowledge tell us? A Systematic Review. Front Psychiatry. 2017;8:228.
Nakanishi H. Microglial functions and proteases. Mol Neurobiol. 2003;27(2):163–176.
McAfoose J, Baune BT. Evidence for a cytokine model of cognitive function. Neurosci Biobehav Rev. 2009;33(3):355–366
Mediante estudios específicos en sangre y orina podemos evaluar metabolismo de neurotransmisores como dopamina, noradrenalina y serotonina y detectar alteraciones en precursores o cofactores enzimáticos necesarios para el funcionamiento cerebral.
Neurofisiología
Estudio arquitectura y fases sueño
El sueño además de reparar físicamente, es fundamental para la consolidación de la memoria y la información que llega al cerebro durante el día. Alteraciones de las distintas fases del sueño, tanto profundo como superficial pueden influir en el rendimiento cognitivo, incluso aunque no existan síntomas específicos de alteración del sueño. También desequilibrios metabólicos, hormonales o déficits de oligoelementos pueden influir en el sueño
Electroencefalograma cuantitativo (EEGq), mapeo y cartografía cerebral
La cartografía cerebral aporta una presentación gráfica de los valores obtenidos en el EEG, que nos permite una estimación precisa, cuantitativa y reproducible de las características de éste. Se realiza de modo similar al EEG, aunque el procesamiento de la señal es distinto, obteniendo una serie de parámetros distintos, como son: potencia absoluta, potencia relativa, frecuencia media y coherencia, todo representado tanto con valores numéricos como en una imagen visual representativa.
Terapias no farmacológicas
El tratamiento farmacológico con estimulantes puede ser necesario en algunos pacientes y en determinadas ocasiones, si bien aumento de la comprensión de posibles contraindicaciones, efectos secundarios y tolerancia estimula la investigación de terapias alternativas no farmacológicas. El desarrollo de intervenciones que se dirijan con éxito a los déficits funcionales es vital para mejorar los resultados a largo plazo de los niños con TDAH.
Tratamientos dirigidos a normalizar aspectos funcionales de los neurotransmisores como el metabolismo del hierro, oligoelementos como el zinc, metabolismo de ácidos grasos, antioxidantes, neurotróficos entre otros, pueden ser herramientas adecuadas, que junto a una intervención psicopedagógica dirigida ofrezcan alternativas para que el paciente adquiera habilidades de autogestión de la atención, la hiperactividad y la impulsividad.

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