TDAH y Aprendizaje Infantil
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Neurodesarrollo
Cuando nos enfrentamos a un paciente con problemas de aprendizaje, déficit de atención o posible TDAH estamos abordando un problema mutidimensional donde intervienen muchísimos factores.
Son muchas las variables y factores que influyen en las dificultades de atención, escolares, de conducta y no se resuelve tratando solamente los síntomas perturbadores sin abordar la raiz del problema.
El diagnóstico de TDAH o problemas de aprendizaje no es sólo una evaluación de diferentes áreas cognitivas y su reflejo en un informe.
De inicio para empezar a trabajar es fundamental hacer dos distinciones principales:
1.- Por un lado es importante y fundamental descartar que los problemas no sean debidos a un problema médico o neurológico con un tratamiento y pronóstico específicos. Por esta razón nuestra valoración siempre es por parte de un neurólogo especializado con pruebas complementarias necesarias.
2.- Una vez descartados problemas médicos y neurológicos, debemos valorar la posibilidad de una alteración madurativa del neurodesarrollo infantil.
El neurodesarrollo infantil es un complejo proceso de maduración que incluye hitos motores y progresos cognitivos. Su alteración no es una enfermedad en si mismo, pero su repercusión y evolución dependen del entorno y de una intervención lo más precoz posible.
El neurodesarrollo sigue las leyes de la evolución cefalo-caudal y proximal-distal. Es decir las bases van asentado los hitos del desarrollo posteriores.
Existe una relación estrecha entre los hitos del desarrollo motor y psicomotor y la maduración cognitiva.
Alteraciones en las habilidades motoras primarias pueden retrasar las habilidades cognitivas del niño e impedir su avance en el contexto escolar.
Problemas de tono muscular, control postural, equilibrio, esquema corporal, lateralidad, coordinación manual o visuomotora, función vestibular, procesamiento auditivo, coordinación entre diferentes áreas cerebrales, estudio de la función receptiva de la información por canal visual y auditivo, elaboración de la información y organización mental de la misma, y por último la función emisora, vía lenguaje o motora son ejes de nuestra valoración , e influyen en la atención, lectoescritura, cálculo..
Los aprendizajes no se establecen de forma lineal e independiente sino que unos generan y potencian a otros.
Así un niño pequeño no puede caminar si antes no se ha sentado y no se puede sentar si no completó la etapa de sostén cefálico.
Igualmente para poder realizar por ejemplo escribir es fundamental que el cerebro controle el tono del brazo para agarrar el lápiz, que haya una buena coordinación visuomotora para no saltarse el renglón, o tener bien asentados los conceptos de espacio, tiempo y lateralidad para leer, escribir ó para los problemas matemáticos....
Los procesos cognitivos se modulan en función de la información que recibimos del exterior. La atención está influenciada por muchos factores internos y externos y está regulada por el sistema reticular activador ascendente (SRAA).
Es una red celular en el tallo cerebral con axones que se dirigen al tálamo, la corteza, la médula espinal y el cerebelo. Es esencial para la vigilia, la alerta, el enfoque de la atención y la asociación de las percepciones, y recibe información de las vías visuales, auditivas, táctiles y propioceptivas de nuestras articulaciones y músculos. Un exceso de información o un defecto por parte de estas vías afecta al nivel atencional y por ende al rendimiento cognitivo y comportamental.
En Neuronae apostamos por una valoración y actuación integrales, donde nuestro objetivo es detectar cuales son las áreas problema del paciente para poderlas tratar de forma eficaz.
Trabajamos mediante un enfoque ecológico, es decir, enfocamos el estudio diagnostico y tratamiento en los problemas de adaptación reales del paciente y familia.
Nuestra filosofía de tratamiento es tratar pacientes, no etiquetas diagnósticas, priorizando las distintas modalidades terapéuticas en función de cada caso particular, y coordinando con los diferentes especialistas implicados.
Damos preferencia a terapias no farmacológicas, como una oportunidad de que el cerebro y el niño alcance sus hitos de una forma más natural y acorde su neurodesarrollo.
ABORDAJE INTEGRAL
Nuestro objetivo es valorar de forma integral y para eso hacemos un estudio de los múltiples factores que pueden intervenir en las alteraciones del aprendizaje infantil y el neurodesarrollo.
Evaluación médica y neurológica para descartar patología orgánica: Neuroimagen,alteraciones hormonales, déficits vitamínicos, estado acidótico, dieta y nutrición, oligoelementos,cromosomopatías y alteraciones genéticas, alteraciones del metabolismo, patología del sueño, problemas auditivos y problemas neurológicos primarios..
NEUROPSICOLOGÍA Y NEURODESARROLLO
Atención visual y auditiva, memoria verbal y visual, funciones ejecutivas, funciones visuomotoras, visuoespaciales y razonamiento perceptivo, praxias constructivas, screening optometría,procesamiento auditivo central, tono muscular, control postural ,equilibrio estático y dinámico, coordinación manual y praxias, área somatosensorial y propioceptiva, coordinación interhemisférica, lateralidad,procesamiento secuencial y simultáneo, reflejos primitivos, funciones espacio-temporales, evaluación de la dominancia hemisférica. Estudio de las estrategias de aprendizaje de codificación, organización, elaboración y recuperación de la información. Estrategias metacognitivas. evaluación emocional y conductual.
NEUROMETABOLISMO Y NEUROGENÉTICA
Para descartar alteraciones médicas: analítica hormonal y vitaminas, intolerancias alimentarias, disbiosis intestinal, neuroinflamación, estudio neurotransmisores cerebrales, aminoacidograma, ácidos orgánicos orina, estado oxidativo, mineralograma y metales pesados, detoxificación, genética predictiva respuesta a fármacos y farmacocinética para titular las dosis de forma personalizada, metilación y otros
EEG CUANTITATIVO Y NEUROFEEDBACK
Los niños y adultos con TDAH y TDA muestran síntomas de falta de atención, hiperactividad, impulsividad y distracciones frecuentes que corresponde a un patrón de ondas cerebrales. Mediante la cartografía cerebral y el Neurofeedback podemos detectar alteraciones en la proporción de diferentes ondas cerebrales que pueden contribuir a los problemas y estudiar cómo se conectan diferentes áreas cerebrales entre sí ya que pueden estar hipoconectadas o hiperconectadas generando bloqueos funcionales. Lo corregimos gracias a un entrenamiento que disminuye las distracciones e impulsividad y aumenta la concentración y atención. Entrenamiento cognitivo para la mejora de las habilidades relacionadas, modificación de conductas distractoras y refuerzo positivo.
NEUROIMAGEN FUNCIONAL
Estudios de RMN volumetría cortical y cerebral, Estudio de sustancia blanca y mielinización con Tractografía y Tensor difusión, RMN funcional para estudiar conexión funcional de distintas áreas cerebrales.
ESTIMULACIÓN COGNITIVA
Potenciación de atención selectiva, dividida y sostenida, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, impulsividad cognitiva, capacidades visuoespaciales, mediante programas de entrenamientos personalizados en entornos de gamificación y tutelados por el propio neurólogo.
ESTIMULACIÓN INTERHEMISFÉRICA/SENSORIAL
Trabajamos la conexión entre diferentes áreas cerebrales, a través de vías visual,es auditivas, multisensoriales, vestibulares y sistema simpático y parasimpático.
COORDINACIÓN ESPECIALISTAS
Optometristas, audiólogos, psicólogos,psicopedagogos, logopedas, osteopatía así como con familia y equipo escolar.
Neurometabolismo
Los procesos madurativos cerebrales y la funcionalidad neuronal requieren de unos mínimos metabólicos. La conexión entre neuronas y la creación de redes neuronales es la base de la maduración cerebral y la neuroplasticidad. Para ello la neurona debe tener un entorno metabólico con los oligoelementos y nutrientes necesarios para poder crecer y desarrollarse.
Cuando este sustrato metabólico falla, la desventaja aparece y con ella la pérdida de potencial funcional.
Podemos tener niveles óptimos de vitaminas,ácidos grasos, fosfolipidos y minerales a nivel sanguíneo, o incluso elevados, pero esto no nos asegura que estén llegando al interior de la célula, pues determinados problemas en los receptores celulares, o polimorfismos genéticos hacen que estas sustancias esenciales no estén siendo utilizadas de forma óptima por la neurona.
Un estado de inflamación latente crónica por un problema de permeabilidad intestinal o intolerancias alimentarias y disbiosis intestinal puede generar un aumento de sustancias proinflamatorias sanguineas que atraviesan la barrera hematoencefálica y acceden al cerebro, creando un entorno neuroinflamatorio no óptimo y alterar la función de receptores de determinados neurotransmisores cerebrales como la dopamina, noradrenalina y serotonina, fundamentales en los procesos atencionales y aprendizaje
Los aminoacidos son la base, los "ladrillos" de la formación de proteínas y neurotransmisores. Un desequilibrio de diferentes aminoácidos por mala absorción, deficiencia nutricional o disbiosis intestinal también influye en el entorno metabólico a nivel celular y neuronal.
Estos y otros procesos son estudiados en nuestro protocolo de trabajo
Neurogenética
La genética es otro factor que influye en el complejo puzzle de la funcionalidad cerebral.
Determinados polimorfismos genéticos influyen en la posibilidad de desarrollar problemas de atención y TDAH, dislexia, o problemas de aprendizaje y rendimiento cognitivo.
Sobre todo aquellas variantes genéticas relacionadas con el metabolismo de la Dopamina, Noradrenalina y Serotonina, que son los neurotransmisores esenciales cerebrales.
Mediante estudios genéticos podemos, por ejemplo, valorar la probabilidad de respuesta a tratamientos como el metilfenidato o atomoxetina, polimorfismos genéticos que aumentan la probabilidad de padecer TDAH, así como predecir la posible respuesta a estos fármacos , y estudiar la función de las enzimas encargadas de metabolizarlos para poder ajustar con seguridad y de forma personalizada las dosis en el caso de ser necesarios.
Neurofisiología
Estudio arquitectura y fases sueño
El sueño ademas de reparar físicamente, es fundamental para la consolidación de la memoria y la información que llega al cerebro durante el día.
Alteraciones de las distintas fases del sueño, tanto profundo como superficial pueden influir en el rendimiento cognitivo, incluso aunque no existan síntomas específicos de alteración del sueño.
Electroencefalograma cuantitativo (EEGq), mapeo y cartografía cerebral
La cartografía cerebral aporta una presentación gráfica de los valores obtenidos en el EEG, que nos permite una estimación precisa, cuantitativa y reproducible de las características de éste. Se realiza de modo similar al EEG, aunque el procesamiento de la señal es distinto, obteniendo una serie de parámetros distintos, como son: potencia absoluta, potencia relativa, frecuencia media y coherencia, todo representado tanto con valores numéricos como en una imagen visual representativa.
Los hallazgos que suelen encontrarse en un paciente con TDAH al realizarle una cartografía cerebral serían:
-un aumento de la potencia absoluta de bandas delta y de la relativa de las bandas delta y theta en Áreas frontales
- una disminución de la frecuencia media de alfa y beta en Áreas posteriores
En el 2013, la Food and Drug Administration estadounidense aprobó la evaluación complementaria del trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH), basado en el electroencefalograma cuantificado (EEGq) e incluyendo la relación theta/beta estandarizada, cuyos resultados derivaban de una evaluación tanto médica como psicológica, y es una herramienta útil para determinar si el TDAH es primario, secundario o comórbido a otro trastorno.
El diagnóstico del TDAH es eminentemente clínico y, en cierto modo, conflictivo. Entre los múltiples intentos de encontrar pruebas más objetivas que ayuden a realizarlo, encontramos el uso del EEG cuantitativo.
Tradicionalmente, los diagnósticos de TDAH se han basado en la interpretación visual de los comportamientos, de acuerdo con el DSM-V, u otras escalas EDAH, Conners que rellenan padres y/o profesores un manual estadístico con una lista de síntomas clínicos, que no deja de ser una herramienta claramente subjetiva..
Subtipos de TDAH
El mapeo cerebral y el neurofeedback son herramientas para evaluar la actividad de las ondas cerebrales de los individuos. Se recoge información acerca de los patrones de ondas cerebrales y las interacciones de estas en diferentes partes del cerebro así como la eficiencia de la comunicación entre las diferentes partes de este. La información tomada es analizada y se somete a una base de datos para su análisis estadístico y se contrasta con personas de la misma edad y género.
Estos procedimientos nos permiten evaluar si hay alteraciones de algún tipo en la actividad cerebral y como el neurofeedback puede utilizarse como herramienta de tratamiento. Esto a la vez nos permite desarrollar protocolos individualizados los cuales son diseñados específicamente para ayudar al cliente y sus condiciones.
El EEG q discrimina entre diferentes subtipos neurofisiológicos (o fenotipos EEG) en niños que parecen tener comportamientos similares. Tal discriminación es esencial.
No solo esta información es esencial para guiar el diseño de protocolos terapéuticos hechos a medida mediante el entrenamiento de neurofeedback, sino que también es clave para predecir la eficacia de la medicación o para informar contraindicaciones potenciales .
El EEG q que ofrece una estrategia personalizada que identifica rápidamente el subtipo relevante en el cerebro y sugiere la medicación adecuada, o formas alternativas de tratamiento, que pueden adaptarse a cada caso.
Se valora el exceso o defecto de determinadas ondas cerebrales que pueden repercutir en procesos atencionales y aprendizaje. Así mismo se valoran la conexión funcional entre los dos hemisferios cerebrales y cómo trabajan en coordinación.
También se valoran determinadas áreas cerebrales específicas, áreas de Brodmann, responsables de funciones cognitivas: lectura, cálculo, atención,lenguaje..
En este ejemplo( imagen abajo izquierda), se observan amplitudes excesivas en el rango de 2-18 Hz con actividad localizada en la corteza prefrontal, temporal, parietal y occipital. Las amplitudes de 2-4 Hz se encuentran difusas (altamente distribuidas en la corteza) y están relacionadas a disminución en la velocidad de procesamiento de la información, sensación de letargo, deficiencias en la atención y la concentración, fatiga mental y física y dificultades con memoria y aprendizaje. Las amplitudes de 4-8 Hz afectan la línea media (Giro Cingulado) lo cual correlaciona con déficits en la atención y concentración, inquietud motora, rumiación cognitiva y una baja flexibilidad mental. También se evidencia actividad excesiva de ondas lentas en la corteza occipital lo cual puede correlacionar con dificultades visuales, déficits en la integración sensorial de tipo visual y deficiencias en el aprendizaje y la memoria. La corteza frontal derecha presenta exceso de amplitudes de ondas beta (14-22 Hz) lo cual podría correlacionar con ansiedad y/o depresión.
Si bien los dos hemisferios cerebrales controlan actividades y funciones diferentes, se espera que a nivel del voltaje y actividad metabólica estos se encuentren equilibrados . Cuando esto no ocurre se encuentran asimetrías (desbalances) en donde un hemisferio presenta más actividad con respecto al otro lo que interrumpe el proceso eficiente de comunicación entre estos afectando el procesamiento de la información.Cuándo uno de los dos hemisferios se hace “dominante” las funciones de este se exacerban lo que lleva a que ciertas funciones se experimenten con mayor intensidad o se perciban de una manera diferente a lo normal.
Neuroimagen funcional
Diferentes estudios funcionales nos pueden aportar información de valiosa utilidad
Así, podemos estudiar mediante estudios de RMN espectroscópica, la concentración de diferentes metabolitos cerebrales relacionados con la función neuronal, la iintegridad de la sustancia blanca( encargada de transmitir los impulsos nerviosos a través de la neurona y conectar con otras neuronas), entre otros.
Con estudios de volumetría podemos estudiar alteraciones de desarrollo con atrofias de determinadas áreas cerebrales relacionadas con la memoria, la lectura, lenguaje entre otras, así como mediar el grosor de la corteza cerebral como indicar de especial relevancia.
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