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En la actualidad la polifarmacia y prescripción cruzada es un problema muy frecuente en nuestras consultas. Se estima que hasta 5 fármacos las posibilidades de interacciones sería un 20%, pero si se superan los 6 fármacos la frecuencia de posibles interacciones sube a 80%. En la polifarmacia, se da la circunstancia de que en ocasiones se prescriben fármacos para tratar síntomas que realmente son efectos secundarios provocados por otros medicamentos!. Se denomina "prescripción cruzada o en cascada". Así por ejemplo, la prescripción de alopurinol por aumento de acido úrico que es provocada por un paciente que está tomando diuréticos tiazídicos, y que podría resolverse intentado sustituir estos diuréticos por otros sin ese efecto secundario. Otro ejemplo seria la paroxetina, que produce temblor y se prescriben betabloqueantes como propranolol para mitigarlo. El consumo crónico de AINES que provoca hipertensión y por ende se prescribe un antihipertensivo.. Otro problema de la polifarmacia son las posibles interacciones farmacocinéticas; es decir, unos fármacos influyen en el metabolismo y eliminación de otros, modificando sus niveles plasmáticos, con el riesgo bien de infradosificación o bien sobredosificación. Puede producirse pues la necesidad clínica de "desprescribir" fármacos, simplificar los tratamientos y dejar sólo aquellos fármacos indispensables. En ocasiones es necesario la participación de diferentes especialistas, así como llevar a cabo la retirada supervisada de medicamentos cuando sea necesario. Es más frecuente en las personas ancianas debido a la comorbilidad que conlleva una necesidad de diversos fármacos, a la participación de diferentes especialistas, a la falta de una figura coordinadora como geriatra o medico internista, y esto conduce a una mayor frecuencia de interacciones y efectos secundarios cruzados.

La vitamina C tiene numerosas propiedades beneficiosas para nuestra salud. Es una vitamina que no podemos sintetizar y es necesaria su ingesta a través de la alimentación o suplementos en determinadas condiciones de salud. También presente de forma indirecta en compuestos como la acerola o suplementos cítricos. Destaca su actividad antioxidante, inmunoreguladora, así como primordial para mantener la cicatrización de tejidos, degeneración macular, cataratas, colágeno en hueso, cartílagos y paredes vasculares. Debemos considerar ciertos aspectos de la vitamina C en migraña y Alzheimer, así como otras áreas de la neurología. Es eficaz en casos de alergias e histaminosis. La histamina se relaciona con las migrañas ya que alteraciones de la histamina pueden afectar a la frecuencia e intensidad de las crisis de cefalea. Así mismo, puede tener un efecto estrogénico por lo que habría que tener especial cuidado si existen alteraciones hormonales, toma de anticonceptivos. Debemos tener en cuenta que podría favorecer la acumulación de aluminio, y esto tiene especial interés en los procesos neurodegenerativos, sobre todo en la enfermedad de Alzheimer, donde hay mayor tendencia a acúmulo de este metal. Puede ser un buen aliado para el tratamiento del riesgo vascular, ya que ayuda al sostenimiento de la pared de las arterias y disminuir su rigidez disminuyendo así la hipertensión arteria. También evita microhemorragias por fragilidad capilar. Pero también puede interferir con anticoagulantes o antiagregantes y no estar indicadas en determinadas alteraciones hematológicas como deficiencia de G6PD, talasemia o anemia falciforme. Favorece la absorción de hierro y puede ser útil en deficiencias de este mineral relacionados por ejemplo con problemas de hiperexcitabilidad neuronal, pero por este mismo motivo estaría contraindicada en situaciones de sobrecarga de este mineral por diferentes alteraciones inflamatorias crónicas u otras causas como las genéticas en la hemocromatosis. Por último, tener en cuenta que la vitamina C debe usarse con precaución en la nefrolitiasis, ya que la acidifica la orina y favorece la precipitación de cálculos de distinta composición como oxalato, urato y cisteína. Dr Cruz Velarde Neurología Banks WA, et al. Aluminum complexing enhances amyloid β protein penetration of blood–brain barrier. Brain Res. 2006;1116(1):215–21. Bondy SC. Low levels of aluminum can lead to behavioral and morphological changes associated with Alzheimer’s disease and age-related neurodegeneration. Neurotoxicology. 2016;52:222–9.

La sociedad  actual nos dirige de forma inexorable hacia el éxito académico, donde la consecución y acúmulo de títulos académicos parece ser el objetivo final. Sin embargo, cuando salimos al mundo real, al mundo laboral y profesional, nos damos cuenta que  los conocimientos obtenidos en las aulas no se traduce en éxito profesional ni personal. ​ Existen áreas de conocimiento que no se estudian en los objetivos académicos y que son fundamentales para el desempeño a nivel profesional y personal. ​ Nuestro autoconocimiento emocional y su gestión, nos permitirá controlar nuestros patrones de respuestas emocionales que nos pueden provocar bloqueos y problemas emocionales ​ Determinados patrones de juicios y creencias, como moldes cognitivos anclados y determinados estilos atributivos nos pueden hacer caer de forma repetida en los mismos errores una y otra vez, adquiriendo un rol pasivo ante las situaciones y dificultades externas, un rol pasivo de victima, frente al rol de protagonista, al conductor activo que dirige y establece nuestro mapa de ruta en nuestra línea de vida. ​Relaciones sociales y comunicación Conceptos como asertividad en la comunicación, empatía, aprender a decir no, entender los marcos de referencia y contexto del mundo que nos rodea, trabajar en la escucha activa y el trabajo en equipo. ​ Metodología para la consecución de objetivos Plan de acción y consecución de objetivos a través del proceso creativo. Búsqueda de recursos y pensamiento divergente. ​ Alto rendimiento Gestión del tiempo. Priorización, planificación, gestión e implementación de hábitos productivos. Gestión del tiempo y eficiencia del trabajo bajo presión. Realmente el éxito nos llega a partir de la toma de conciencia de la necesidad del crecimiento continuo, de que siempre estaremos aprendiendo a aprender, para seguir avanzando en nuestro proyecto de vida. Dr JA Cruz Velarde Neurólogo

La histamina se encuentra en todo el organismo y realiza funciones fisiológicas diversas participando en aspectos inmunológicos como estimulando la secreción gástrica, en la inflamación, la contracción del músculo liso, la vasodilatación, y también funciona como un neurotransmisor. Se sintetiza a partir del aminoácido L-histidina por la L-histidina descarboxilasa, y se metaboliza mediante la enzima histamina-N-metiltransferasa (HNMT) de localización preferentemente hepática y acción intracelular. El paso de histamina a N-metilhistamina se realiza utilizando S-adenosilmetionina como donante de metilo y posteriormente se termina de catabolizar a través de la monoaminooxidasa (MAO) o diaminooxidasa (DAO). La DAO tambien tiene un papel protagonista en su metabolismo a a nivel intestinal , y también en el intestino se metaboliza a través de las bacterias intestinales mediante acetilación de la histamina ingerida con los alimentos. Podemos medir la actividad de la enzima DAO mediante estudios analíticos especificos en suero. La histamina puede ser ingerida directamente de los alimentos, o producirse a partir de ellos a través de procesos de dexaboxilacion por determinadas cepas de nuestra microbiota intestinal,pero también por bacterias en casos de alimentos en mal estado. En algunas ocasiones se produce una intolerancia a la histamina por un desequilibrio entre la formación y su catabolismo, por determinados polimorfismos genéticos o bien por interacción con fármacos como pueden ser la aspirina, antinflamatorios no esteroideos, metamizol, antidepresivos como la amitriptilina, mucoliticos como ambroxol o acetilcisteina, o procineticos tan habituales como la metoclopramida, tambien con alcohol o determinadas enfermedades. Deficiencias de cobre, vitamina C o vitamina B6 pueden disminuri la actividad de la DAO. Tambíen se ha visto que la actividad de la DAO varia en distintas fases del cilco menstrual. La intolerancia a histamina provoca diferentes sintomas tanto intestinales como extraintestinales: cefalea y otros dolores crónicos, vértigo, hipotensión,neblina mental, fatiga crónica,taquicardia y arritmias, prurito, exantema, urticaria, asma, sibilancias, disnea, insomnio,rinorrea y dismenorrea entre otros. En estos casos el tratamiento recomienda una dieta en alimentos bajos histamina. En general son recomendables los alimentos frescos y evitar las conservas, alimentos muy procesados y la cocina muy elaborada. En muchos casos la intolerancia es transitoria y se vuelve a tolerar una dieta normal con el tiempo. También en algunos casos puede aparecer acompañando un problema de sobrecrecimiento bacteriano intestinal o intolerancia a gluten o disacaridasas. Algunos estudios han valorado la utilidad de fármacos de bloqueo de receptores antihistaminicos en la mejoria de la migraña y de la intolerancia histamina en general, pero no hay evidencias suficientes de efectividad para los antihistaminicos de primera generación (H1 y H2), ademas de efectos secundarios como la sedación y el aumento de peso. Los antihistamínicos H1 no sedantes tampoco se han probado adecuadamente. Los receptores H3 centrales podrian tener un papel en la migraña pero necesitan una mayor investigación.

Son conocidas las múltiples propiedades de determinados extractos herbales para el tratamiento de diferentes síntomas. Hay innumerables preparados que pueden ser beneficiosos, pero conviene consultar con su médico la idoneidad de los mismos para cada paciente en particular, ya que lejos de la impresión general, puede conllevar importantes efectos secundarios si se toman de forma continuada y sin control. Desde problemas de coagulación con derivados de cartilago de tiburón, interacción con niveles sanguineos de diferentes fármacos como sucede con el hiperico, o problemas serios como alteraciones de la sustancia blanca cerebral con equinacea Con base en lo anterior puede concluirse que la fitomedicina está lejos de ser inocua y podría ser tan eficaz y peligrosa como la medicina alopática. En tal sentido la opinión de los autores es que en nuestro medio los extractos herbales deberían ser sometidos a estudios tan rigurosos como los medicamentos, siguiendo el método científico tal y como ocurre en países tan desarrollados como Alemania y Francia. Así las cosas, también deberían someterse a la normativa que controla el estudio, indicaciones y prescripción de los mismos. http://www.acnweb.org/guia/g5cap4.pdf Dr Juan A Cruz Velarde Neurólogo Neuronae

Dentro de la medicina ortomolecular, podemos trabajar la prevención vascular mediante la toma de nutrientes que puedan contrarrestar los efectos de un exceso de riesgo. En este caso hablamos de la vitamina C. Estudios han trabajado con la posibilidad de que esta vitamina pueda ayudar al riesgo vascular de diferentes formas. Por su efecto antioxidante directo,disminuyendo LDL oxidada; porque la deficiencia de vitamina C puede hacer más débil la pared arterial ya que es necesaria junto con la lisina para formar colágeno; también disminuyendo las concentraciones de lipoproteina A (una proteina aterogénica que aumenta por predisposición genética) evitando su acumulo en la pared arterial y que no disminuye con los habituales tratamientos de estatinas. De forma añadida, la vitamina C aumenta la actividad de la oxido nitrico sintetasa que mejora la vasodilatacion dependiente del endotelio en pacientes con enfermedad vascular, hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes. Mortensen A, Lykkesfeldt J. Does vitamin C enhance nitric oxide bioavailability in a tetrahydrobiopterin-dependent manner? In vitro, in vivo and clinical studies. Nitric Oxide. 2014 Jan 30;36:51-7. I. Tabas, K.J. Williams, J. Borén.Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation, 116 (2007), pp. 1832-1844.

La hipoacusia es muy frecuente en pacientes mayores y en ocasiones es un elemento más que influye en la funcionalidad de nuestros pacientes. Pacientes con deterioro cognitivo a menudo asocian esta patología que hace que se relacionen menos, que su estimulación cognitiva se resienta favoreciendo la progresión de los síntomas. En los procesos de envejecimiento aparece una regresión funcional y aparecen alteraciones en la audiometría tonal, pero también verbal,así como en fusión binaural y aparición de reflejos primitivos. Todas estás dificultades básicas son fundamentales para que el cerebro esté correctamente estimulado y reciba la información de forma correcta. Si existen estas alteraciones tan fundamentales sin corregir, de poco sirven otras estrategias farmacologicas de intervención en los procesos de deterioro cognitivo. También podemos trabajar estas dificultades tanto cognitivas como auditivas mediante el uso de neurotróficos y nutracéuticos, tratamientos antioxidantes y potenciar funciones mitocondriales Seidman M, Babu S et al. “Effects of resveratrol on acoustic trauma”. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, nov 129[5] Seidman MD, Khan Mj et al. “Biologic activity of mitochondrial metabolitos on aging and age related hearing loss”. Am j Otol 2000, marzo, 21[2] Seidman MD, “Effects of dietary restriction and antioxidants on presbyacusis”. laryngoscope, 2000, mayo, 110[5pt-1] Josef M Miller, Colleen G le Prell, larry F Hugues. Free Radical Biology and Medicine, marzo 2007

Puede un desequilibrio bucal ser responsable de una lumbalgia? Alteraciones de la dinámica bucal, o de la mordida pueden provocar la puesta en marcha de diferentes mecanismos compensadores que provoquen alteraciones en la dinámica de la columna vertebral. Esto puede derivar en desviaciones secundarias funcionales que de forma mantenida afectaran a la mecánica lumbar con degeneraciones discales, escoliosis, radiculopatías y dolor crónico. Así por ejemplo, si siempre masticamos por un lado de la boca, bien por preferencias o porque nos falte alguna pieza o piezas dentales provocará que utilicemos el lado contralateral con más frecuencia. Se hipertrofian los músculos del lado de masticación de la mandíbula y de forma secundaría también la musculatura del cuello del lado de la masticación provocando una desviación leve de la cabeza hacia ese lado por el aumento del tono muscular. Se altera el sistema vestibular y ocular de forma compensatoria y se eleva cintura escapular para compensar esa desviación de la cabeza, y de forma concatenada la línea de la cadera se desviara del mismo lado acompañando a la desviación de los hombros con lo que se provocará una sobrecarga distal de la zona lumbosacra y de toda la columna vertebral. Estos problemas también puede provocar de forma secundaría problemas de respiración bucal, fonación, cefaleas y alteraciones sueño, así como diferentes tensiones internas en articulaciones craneales. Saccucci, M., Tettamanti, L., Mummolo, S. et al. Scoliosis and dental occlusion: a review of the literature. Scoliosis6, 15 (2011).

La vitamina K incluye compuestos estructuralmente relacionados: filoquinona ó vitamina K 1 y menaquinonas ó vitamina K 2. La vitamina K interviene en la coagulación al ser un cofactor en la producción de factores de coagulación sanguínea hepático, osteocalcina a nivel óseo y proteína Gla de la matriz en el cartílago y pared vascular al bloquear el endurecimiento arterial relacionado con la edad. Por lo tanto, la ingesta dietética de vitamina K es beneficioso para la salud ósea y vascular Podemos encontrar la vitamina K en los alimentos. La vitaminas K 1 especialmente en los vegetales verdes y algunos aceites vegetales y las menaquinonas de cadena larga MK-7, MK-8 y MK-9 en alimentos fermentados como el queso y el natto. La vitamina K es necesaria para una salud ósea y vascular óptima. En los suplementos se utiliza normalmente la vitamina K 1 sintética de cadena corta , pero últimamente también está disponible la menaquinona-7 MK-7 de cadena larga. Estudios han demostrado diferencias entre ambas sobre todo a nivel farmacocinético, pues K es la vida media muy larga de MK-7 tiene una vida media mas larga, lo que puede ser útil para sus efectos pero también puede provocar mas interacciones con otros fármacos como los anticoagulantes y antiagregantes que puedan estar tomando los pacientes. Leon J. Schurgers, Kirsten J.F. Teunissen, Karly Hamulyák, Marjo H.J. Knapen, Hogne Vik, Cees Vermeer; Dietary supplements containing vitamin K: comparison of synthetic vitamin K 1 and natto-derived menaquinone-7. Blood 2007; 109(8):3279–3283 Braam LAJLM, Hoeks APG, Brouns F, et al. Beneficial effects of vitamin K on the elastic properties of the vascular wall in postmenopausal women: a follow-up study. Thrombo hemostatic 2004;91:373–380. Vermeer C, Shearer MJ, Zittermann A, et al. Beyond deficiency: potential benefits of increased vitamin K intake for bone and vascular health.Eur J Nutr 2004;43:1–11. Shearer MJ and Bolton-Smith C. UK Food Database on vitamin K and why we need it. Food Chemistry 2000;68:213–218. Schurgers LJ and Vermeer C. Determination of phylloquinone and menaquinones in foods: effect of the food matrix on circulating concentrations of vitamin K. Hemostasia 2000;30:298–307. Booth SL, Sadowski JA, Weihrauch JL, Ferland G. Vitamin K1 (phylloquinone) content in foods: a provisional table. J Food Comp Anal 1993;6:109–120

Existen diferentes tipos de suplementos de vitamina B12 y ácido fólico. Generalmente en suplementos habituales se incluyen formas inactivas que tienen que ser activadas en nuestro cuerpo mediante procesos enzimáticos específicos. En algunos pacientes y situaciones fisiopatológicas estos procesos de activación pueden verse comprometidos. Estas formas inactivas pueden impedir que se asimilen las formas activas a nivel celular mediante un proceso de interferencia competitiva con los receptores de membrana celulares. También pueden existir interacciones con fármacos que disminuyan su absorción intestinal o problemas primarios de asimilación de estas vitaminas a nivel digestivo, por lo que es también se deben considerar vías de administración que no dependan de la absorción en el tubo digestivo. Así mismo, es relevante valorar ciertos metabolitos secundarios que nos van a indicar si realmente estas vitaminas están siendo funcionalmente útiles y siendo utilizadas por las células. Estos metabolitos son marcadores tempranos de deficiencia de estas vitaminas antes que se afecten los niveles plasmáticos de las mismas, lo cual sucede ya en etapas avanzadas de la deficiencia.

Los factores neurotróficos son proteínas que tiene la función como su propio nombre indica de promover el desarrollo y crecimiento de las neuronas y de las conexiones neuronales. Se produce en el sistema nervioso y resultados de numerosos estudios demuestran que una de las estrategias para su producción seria la actividad física regular y prolongada. Incluso se ha estudiado en enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer y Parkinson y seria útil para prevenir estas enfermedades en personas mayores. Estudios en sujetos sanos han evidenciado de que el ejercicio aeróbico único provoca un aumento de los niveles de BDNF (Brain Derivated Growth Factor) en sangre y que depende de la intensidad y duración del proceso de entrenamiento. Ahlskog, J.E. Does vigorous exercise have a neuroprotective effect in Parkinson disease? Neurology 2011, 77, 288–294. Liu, P.Z.; Nusslock, R. Exercise-Mediated Neurogenesis in the Hippocampus via BDNF. Front. Neurosci. 2018, 12, 52. Piotrowicz, Z.; Czuba, M.; Langfort, J.; Chalimoniuk, M. Alterations in serum BDNF and catecholamines during exercise to volitional exhaustion—The influence of normobaric hypoxia and endurance training. Folia Neuropathol.2017, 55, 173.

En muchas ocasiones vemos en consulta pacientes con diferentes síndromes y síntomas neurológicos por déficits vitamínicos del grupo donde se incluye en ácido fólico. Me dicen los pacientes, pero doctor si yo como y me alimento bien , por qué tengo las vitaminas bajas....? La absorción de vitaminas depende de muchos factores, genéticos, pero también depende no sólo de lo que se come, sino cómo se cocina. También la concomitancia de otros fármacos y la polifarmacia influyen en los niveles plasmáticos de las vitaminas. Son ricos en folato las hortalizas de hojas verdes y oscuras y en general casi todos los cereales sobre todo si son integrales, pues las vitaminas se encuentran en la cáscara fundamentalmente. También en los frutos secos, pero naturales, mejor que tostados o procesados. La forma sintética es el ácido fólico, que es más estable, pero mucho menos biodisponible que la forma natural de folato. Así, con las agriculturas intensivas y pesticidas se ha producido un agotamiento de los terrenos y las verduras y frutas ahora pueden tener hasta un 30% menos de vitaminas desde su producción. Por otro lado, la recolección temprana, mala conservación en el transporte, largos recorridos reducen también las vitaminas y minerales. El folato es muy sensible al calor y al oxigeno. También cocciones muy largas y como mucha agua reducen la cantidad de folato en un 80%. Lo ideal es cocinar al vapor para mantener más vitaminas. Otro tema aparte seria considerar que realmente podemos tener unos buenos niveles de folato en sangre pero no ser efectivo a nivel celular. Para ser efectivo, el folato tiene que ser transformado en compuestos denominados dihidrofolato y tetrahidrofolato. Luego debe generarse a 5,10-metileno THF, y después a L-5-metil THF que es la forma activa a nivel celular. En determinados pacientes no funcionan bien los mecanismos de metilación, generalmente por causas genéticas por mutación C677T y A1298C genes de la metilentetrahidrofolato-reductasa y pueden tener déficit funcional de folato en sus células aunque los niveles de folato plasmático sean correctos. Reynolds EH. The neurology of folic acid deficiency. Handb Clin Neurol 2014;120:927. Crider KS, Bailey LB, Berry RJ. Folic acid food fortification-its history, effect, concerns, and future directions. Nutrients 2011;3(3):370-84. Bettendorff L. Thiamine. In: Zempleni J, Suttie JW, Gregory JF, Stover PJ, editors. Handbook of Vitamins, 5th edition. Boca Raton (Florida): CRC Press; 2014. p. 267