Neurodesarrollo  y TDAH

 

TDAH e hiperactividad

Lectura y dislexia

Escritura y disgrafia

Discalculia y desarrollo motor

Trastorno aprendizaje no verbal

BASES NEUROFUNCIONALES  ATENCIÓN Y APRENDIZAJE

 

 

En la actualidad es evidente que ha aumentado mucho el fracaso escolar y también ha cobrado importancia el papel relevante de la atención en los procesos del aprendizaje, hasta el punto que se piensa que todos los problemas de falta de rendimiento profesional  es debido a una alteración de la atención y al sobrediagnosticado síndrome de TDA/TDAH(Trastorno Déficit Atención y/o Hiperactividad).

Si bien los procesos atencionales son muy importantes y pueden estar implicados, debemos evaluar si estos problemas atencionales son primarios o se deben a otras causas secundarias o bien coexisten con otros problemas del neurodesarrollo tan importantes como aquel.

 

El Sistema Nervioso necesita organizarse como un sistema jerárquico para poder procesar toda la información que gestiona.

Primero interviene el aprendizaje consciente, antes de que se convierta en un acto de aprendizaje automático.

Así por ejemplo, cuando empezamos a aprender a escribir o leer,  lo hacemos de forma consciente, poniendo toda la atención en el acto motor de escribir, coger el lápiz, dirigirlo, enlazar una letra con otra, etc.. No podemos hacer otra cosa que la que estamos haciendo, concentrados en la tarea. Al final, con la práctica, se convierte en un acto automático  o semi-automático, liberando a la corteza cerebral de parte del trabajo para poder realizar al mismo tiempo otras funciones, como es la comprensión lectora, la integración del relato, etc.. El tronco cerebral y núcleos subcorticales como ganglios de la base y cerebelo, se encargan de realizar tareas automáticas y semi-automáticas tanto a nivel motor como como cognitivo.

Cuando falla la organización y los circuitos destinados a las respuestas automáticas,  la corteza cerebral en niveles superiores tiene que recuperar el mando y queda ocupada, se bloquea y se satura y no puede ejecutar las funciones propias como la memoria de trabajo,  atención, funciones ejecutivas o planificación. Esto es lo que ocurre en muchos casos de niños con problemas de aprendizaje vinculados a la lateralidad, que se ven obligados a suplir con el esfuerzo de la conciencia y la voluntad los fallos de algunos automatismos de base.

Los hemisferios tienen funciones específicas. El hemisferio derecho, llamado visual o postural, se encarga de procesar la información corporal, espacial y trabaja con imágenes visuales y es el responsable de la creatividad y las dimensiones globales y holísticas. Trabaja en paralelo, puede gestionar información a varios niveles al mismo tiempo El hemisferio izquierdo es el analítico, controla el lenguaje y el procesamiento secuencial de la información. Trabaja en serie, analiza de forma secuencial la información. Cada hemisferio tiene una especialización funcional, pero ambos deben participar en todas las actividades que realizamos y  deben trabajar de forma coordinada. La coordinación motora bilateral establece las vías de conexión entre hemisferios que luego serán utilizadas en otros procesos superiores como la lectura, comprensión de textos, cálculo. Si estas vías no existen a nivel más básico como es el motor difícilmente podrán ser utilizadas en los procesos cognitivos superiores. Así, en determinadas ocasiones para mejorar y tratar una dislexia o discalculia primero tenemos que mejorar la coordinación motora, equilibrios posturales y oculomotores.

En este marco, hemos de interpretar el valor de la lateralidad y la importancia que tiene el diagnóstico y la elaboración de programas de tratamiento individuales, completos y multifactoriales (neurotróficos, terapias neurofuncionales, sensoriales, emocionales y cognitivos) dirigidos a organizar la función de la corteza y la distribución de las funciones entre los dos hemisferios. La lateralidad cruzada, junto con otros problemas de coordinación interhemisférica, reflejos primitivos retenidos y problemas de integración sensorial, ó estructuración en  espacio-temporalidad pueden participar de problemas específicos conductuales y de aprendizaje como atención, hiperactividad lectoescritura y discalculia, entre otros.

Así, por ejemplo, las alteraciones de la oculomotricidad y percepción visual, pueden repercutir especialmente en la memoria secuencial y  memoria visual, y una clara correlación con la dislexia o discalculia. Es decir, un escolar puede ver perfectamente, tener una buena agudeza visual, pero tiene dificultad en la acomodación cerca-lejos, le cuesta pasar de la visión de la pizarra al cuaderno y viceversa, y claro no puede llevar el ritmo de la clase, claudica y pierde la atención. O bien, tiene problemas de seguimiento ocular. Sus ojos no se desplazan en la lectura de una forma constante al leer una frase, sino a saltos y de forma no uniforme, esto repercutirá en su competencia comprensiva lectora, atención  y rendimiento académico. Otro problema puede deberse a dificultades en la percepción visual, integración cerebral de la información que ingresa por la ruta visual. Esto está también relacionado con la competencia y predominancia funcional de los hemisferios cerebrales.

Los trastornos de la percepción auditiva cualitativa también desempeñan un papel relevante, ya que estos niños no pueden discriminar con claridad los fonemas auditivos. La audición tonal puede ser correcta en estudios de otorrinolaringología, pero pueden existir problemas de audiometría verbal, o falta de equilibrio entre ambos oídos. Así por ejemplo, un oído percibe mejora frecuencias altas y el otro frecuencias bajas provocando distorsiones de entrada de información sobre todo en entornos de ruido de fondo como puede ser el entorno escolar. Para ello es importante evaluar la fusión binaural que es una importante función del sistema auditivo, que integra la recepción del sonido por ambos oídos, y nos permite seguir conversaciones en ambientes ruidosos y localizar la fuente sonora.

 

La agnosia espacial es un síntoma muy frecuente en los pacientes disléxicos y puede detectarse ya desde la edad preescolar. Consiste en una falta de ubicación en el espacio. Estos niños confunden las nociones de arriba-abajo, dentro-fuera, cerca-lejos, derecha-izquierda, etc. Esta desorientación espacial se relaciona muy estrechamente con la noción corporal (conciencia de su propio cuerpo), la noción temporal y, a veces, el ritmo y coordinación motora o alteraciones de la integración sensorial.

La agnosia temporal  se relaciona con el cálculo del tiempo que ha transcurrido, y con la influencia de lo aprendido con relación a las nociones de hoy, ayer, mañana, los días de la semana, los meses del año, fechas importantes y otros fenómenos temporales. Si falla la noción temporal, se cometerán  por ejemplo, errores en la secuencia de las letras que forman las palabras,  omisiones, inserciones, inversiones y cambios en el orden de las letras en las palabras. No puede simbolizar con letras lo que no es posible discriminar, producir y recordar.

El desarrollo del esquema corporal pasa por varias etapas

–Primeros años: se establece la relación del cuerpo con los objetos. Se desarrollan las leyes cefalocaudales y próximo-distales. Hasta los 4 años, la información motora, sensorial  prevalece sobre la información  visual.

 

–A partir de aproximadamente los 5-7 años, se integra la noción corporal  y motricidad gruesa, y se abre la relación de sí mismo hacia los demás. Se desarrollan las sensaciones cinestésicas y los campos sensoriales. Comienza a  diferenciar  derecha-izquierda en sí mismo, y a los 8-9 años, en los demás, colocados frente a él. Así, por ejemplo si no se logra la noción derecha-izquierda, se confundirá el trazo de letras de simetría opuesta como b por d y p por q).

 

–Conciencia del movimiento y de la postura, a partir de los 11 o 12 años de edad.

Para entender  el significado de los problemas de aprendizaje, podemos dividir el proceso de aprendizaje en cuatro etapas.

 

1.- Proceso de grabar la información en el cerebro (Entrada de la Información).

2.- La información debe organizarse y ser entendida (Integración de la Información).

3.- Una vez grabada y organizada, la información debe almacenarse, para ser recuperada luego (Memoria).

4.-Por último la información debe comunicarse desde el cerebro a las personas o traducirse en acción sobre el ambiente (Salida)

 

Las dificultades de aprendizaje pueden ocurrir en cualquiera de estas cuatro áreas. 

  

Mientras no se intervenga en estos aspectos más básicos del neurodesarrollo no alcanzaremos los objetivos de intervenciones más específicas como logopedia o psicopedagogía. Es como si quisiéramos empezar una casa por el tejado sin haber establecido bien los cimientos. Si madurativamente no se han desarrollado ciertas adquisiciones y habilidades básicas no podemos seguir avanzando a etapas evolutivas del neurodesarrollo posteriores. Es como si a nivel motor, pretendiéramos que un niño se ponga de pie y comience a andar si antes no ha desarrollado la capacidad de sostén cefálico y capacidad para mantenerse sentado. Pues algo similar sucede en el desarrollo cognitivo y del aprendizaje, evolutivamente debemos completar unas etapas que servirán de base para las siguientes de forma progresiva.

EQUILIBRIO Y COMPETENCIAS EMOCIONALES

Los aspectos cognitivos y de rendimiento no se pueden desvincular del componente emocional.

Evaluación de estado emocional, capacidades de autocontrol emocional, así como capacidades metacognitivas son fundamentales en la evaluación. El cerebro no madura de forma homogénea. En ocasiones podemos encontrar a escolares con medias o altas capacidades intelectivas pero con problemas escolares porque no saben canalizar sus impulsos o emociones que se encuentran ubicadas en el lóbulo prefrontal, una de las últimas áreas cerebrales que terminan de madurar. 

ESTRATEGIAS DE APRENDIZAJE

Podemos tener unas buenas capacidades intelectuales, un buen desarrollo emocional pero el problema reside en las estrategias de afrontamiento al estudio o capacidades de organización o funciones ejecutivas.

Debemos evaluar las estrategias de aprendizaje, determinar las rutas predominantes personalizadas de mejor entrada y comprensión de la información y predominio hemisférico, bien visual, auditiva, sensorial. Esto es importante para saber escoger las rutas de entrada de la información más óptimas para cada paciente y potenciar aquellas menos desarrolladas. En general en la actualidad, la enseñanza y el estudio está enfocado hacia la ruta del hemisferio izquierdo, más verbal, analítico, sincrético, lógico, secuencial en detrimento del hemisferio derecho, mas visual, intuitivo, creativo y espacial. Si un escolar aprende mejor a través de funciones de su hemisferio derecho tendrá dificultades ante el modelo actual  de enseñanza orientada a la predominancia del hemisferio izquierdo. Por eso es importante también que los profesores utilicen técnicas de enseñanza diversas para adaptar el mensaje a todos los escolares teniendo en cuenta que en un aula habrá niños y niñas con diferente predominancia de estilos de aprendizaje. También identificar en nuestra evaluación del paciente cual es su ruta óptima de aprendizaje para poder orientar también a entorno escolar y adaptar de forma personalizada en ese caso la pedagogía al alumno en particular.

EQUILIBRIO NEUROMETABÓLICO​

El abordaje de los problemas de  atención hiperactividad y aprendizaje como hemos visto  debe ser multifactorial ,trabajando diferentes áreas , en distintas fases y continuado en el tiempo. 

Para que todas estas funciones puedan desarrollarse es necesario que el cerebro y las neuronas dispongan de primero un correcto equilibrio neurometabólico.

Valoración del metabolismo de vitaminas y oligoelementos. Podemos tener unos niveles correctos de vitaminas y minerales en sangre pero puede que no estén llegando a las neuronas o no sean bien metabolizadas por estas por falta de algunos oligoelementos. Mediante estudios en sangre y orina podemos detectar  diferentes metabolitos para saber si estas vitaminas y minerales están siendo utilizados de forma correcta por las células y neuronas y actuar en consecuencia.

Tóxicos ambientales y metales pesados. Vivimos en un ambiente predominantemente tóxico. La contaminación atmosférica de los coches, fumadores pasivos, los herbicidas, conservantes, colorantes, productos de limpieza, determinadas profesiones de los padres, están incrementado la proporción de tóxicos que encontramos en pacientes con problemas de aprendizaje. Los detectamos en estudio de cabello, pues los niveles de tóxicos en sangre sólo sirven en casos de intoxicación aguda. Mediante el estudio de cabello podemos detectar su acúmulo crónico, así como también posibles déficits de minerales. Algunos minerales pueden estar en rango normal en un determinado estudio de sangre pero existir déficits crónicos no detectados.

Metabolismo energético y neurotransmisores. Somos energía. Todos los procesos vitales de nuestro organismo están orientados a producirla. El cerebro es uno de los tejidos de mayores necesidades energéticas junto con el músculo y el hígado. Necesita energía del procesamiento de carbohidratos, lípidos y proteínas. Alteraciones en el metabolismo pueden provocar que el cerebro no disponga de los sustratos necesarios para poder funcionar correctamente, o bien que por deficiencias de algunos oligoelementos este metabolismo no funcione correctamente.  Para el correcto funcionamiento del cerebro son necesarios los neurotransmisores como la dopamina, noradrenalina y serotonina. Son las sustancias que utiliza nuestras neuronas para comunicarse entre sí. Intervienen en los procesos de atención, funciones cognitivas, mecanismos de recompensa y equilibrio emocional. Cuando se producen desequilibrios en sus proporciones o metabolismo pueden empeorar o aparecer alteraciones. 

Alimentación y dieta. Diferentes aspectos de la alimentación influyen en  nuestro metabolismo energético y por ende en el rendimiento cognitivo y el equilibrio emocional. No es solamente lo qué se come, sino cuanto y cuando se come, en qué horario del día, como se combinan los alimentos en una misma comida. La dieta nos aporta información porque puede estar contribuyendo a mantener o empeorar ciertos desequilibrios neuronales y hormonales y eso influye en nuestro desempeño y bienestar emocional. ¿Sabias que podemos regular los niveles de dopamina y serotonina en función de la composición de la dieta y el momento del día en que se tome? .En ocasiones solicitamos un diario de comidas para conocer mejor ciertos aspectos de la nutrición del paciente. Puedes llevar una dieta teórica estándar equilibrada pero puede que esa dieta no sea adecuada para ti por diferentes motivos y ni en todas la etapas de tu vida. Además, la alimentación influye mucho en la composición de la microbioma intestinal que tiene una comunicación bidireccional con el cerebro, como se ha conocido recientemente mediante el eje intestino-cerebro, a través de metabolitos intermediarios producidos por la flora intestinal ya través del nervio vago.

Microbiota y disbiosis intestinal. Problemas en la flora intestinal pueden generar subproductos de mala digestión de alimentos que normalmente no se deberían producir y se absorben provocando reacciones autoinmunitarias e inflamación .Esta inflamación puede transmitirse al cerebro a través de alteraciones de la barrera hematoencefálica y provocar problemas de atención, somnolencia, falta de energía o todo los contrario hiperactividad y alteraciones emocionales y /o conductuales. Estos problema de disbiosis intestinal pueden parecer incluso sin síntomas digestivos. Por eso es necesario evaluar la microflora, ver que especies predominan sobre y otras y regularlas.

También otras alteraciones puede influir, como la arquitectura del sueño REM y no REM, tan fundamental en los procesos de atención y consolidación de la memoria., o bien alteraciones morfológicas y funcionales detectadas mediante estudios de neuroimagen y neurofisiología son también otras áreas de posible intervención.

En resumen, podemos ver que el abordaje de los problemas de neurodesarrollo infantil lejos de ser un proceso simple, abarca múltiples facetas que es necesario  evaluar y en su caso trabajar para poder avanzar. También es importante hacer una buena planificación de actuaciones y tener en cuenta los tiempos. No se puede trabajar todas la áreas al mismo tiempo. Tenemos que hacerlo de forma progresiva y en el tiempo para no saturar al paciente. Estamos hablando de recuperar el equilibrio funcional y eso no se logra de la noche a la mañana sino con paciencia, mucho cariño y comprensión y trabajando en equipo.