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En la actualidad la polifarmacia y prescripción cruzada es un problema muy frecuente en nuestras consultas. Se estima que hasta 5 fármacos las posibilidades de interacciones sería un 20%, pero si se superan los 6 fármacos la frecuencia de posibles interacciones sube a 80%. En la polifarmacia, se da la circunstancia de que en ocasiones se prescriben fármacos para tratar síntomas que realmente son efectos secundarios provocados por otros medicamentos!. Se denomina "prescripción cruzada o en cascada". Así por ejemplo, la prescripción de alopurinol por aumento de acido úrico que es provocada por un paciente que está tomando diuréticos tiazídicos, y que podría resolverse intentado sustituir estos diuréticos por otros sin ese efecto secundario. Otro ejemplo seria la paroxetina, que produce temblor y se prescriben betabloqueantes como propranolol para mitigarlo. El consumo crónico de AINES que provoca hipertensión y por ende se prescribe un antihipertensivo.. Otro problema de la polifarmacia son las posibles interacciones farmacocinéticas; es decir, unos fármacos influyen en el metabolismo y eliminación de otros, modificando sus niveles plasmáticos, con el riesgo bien de infradosificación o bien sobredosificación. Puede producirse pues la necesidad clínica de "desprescribir" fármacos, simplificar los tratamientos y dejar sólo aquellos fármacos indispensables. En ocasiones es necesario la participación de diferentes especialistas, así como llevar a cabo la retirada supervisada de medicamentos cuando sea necesario. Es más frecuente en las personas ancianas debido a la comorbilidad que conlleva una necesidad de diversos fármacos, a la participación de diferentes especialistas, a la falta de una figura coordinadora como geriatra o medico internista, y esto conduce a una mayor frecuencia de interacciones y efectos secundarios cruzados.

Las enfermedades cerebrovasculares siguen aumentado en frecuencia cada año de forma imparable. Además del control de factores clásicos de riesgo vascular, es necesario intervenir en determinados factores neurometabólicos que influyen en la prevención primaria para evitar la aparición de un ictus, pero también en la prevención secundaria para evitar una recurrencia de los mismos. Abordamos desde una visión integral el riesgo vascular, atendiendo a control de factores metabólicos y áreas fisiopatológicas normalmente no evaluadas. Estado oxidativo Metabolismo metilación Estudio endotelial vascular Metabolismo colágeno Estudios genéticos Inflamación crónica Microbioma intestinal En la Unidad Riesgo Neurovascular Neuronae también contamos con equipos y centros especializados en rehabilitación neurológica, con especialistas en terapias físicas, neuromodulación y rehabilitación robótica.

La apnea del sueño infantil es relativamente frecuente y afecta entorno al 5%. Debido a incremento en la resistencia de las vías áreas durante el sueño se producen cuadro de hipoxemias episódicas y microdespertares que hacen que el sueño no sea profundo, alterándose la arquitectura de las distintas fases del sueño. Esto tiene una repercusión clínica, pues durante el sueño se producen fenómenos de consolidación de la memoria y un sueño fragmentado tiene consecuencias en el nivel de atención provocando fatiga física, mental y repercusiones en el rendimiento cognitivo. En un cerebro en desarrollo esta hipoxia intermitente, aunque sea leve, puede provocar cambios neuronales en determinadas áreas cerebrales pero también en el volumen de la sustancia gris cerebral. La apnea sueño infantil, funciones cognitivas y atención están pues estrechamente relacionadas y debería considerarse dentro de otros diferentes factores que pueden participar en estas alteraciones. Hunter, S. et al. Effect of sleep-disordered breathing severity on cognitive performance measures in young school-aged children. Am J Resp Crit Care Med 194, 739–47 (2016). Galland, B., Spruyt, K., Dawes, P., McDowall, P. S., Elder, D. et al. Sleep disordered breathing and academic performance: A meta-analysis. Pediatrics 136, e934–946 (2015). O’Brien, L. M. et al. Neurobehavioral correlates of sleep-disordered breathing in children. Journal of sleep research 13, 165–172 (2004). Giordani, B. et al. Neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea referred for tonsillectomy. J Int Neuropsychol Soc 14, 571–581 (2008). Owens, J. A. Neurocognitive and behavioral impact of sleep disordered breathing in children. Pediatr Pulmonol 44, 417–422 (2009). Gottlieb, D. J. et al. Sleep-disordered breathing symptoms are associated with poorer cognitive function in 5-year-old children. J. Pediatr 145, 458–464 (2004). Gozal, D. Sleep-disordered breathing and school performance in children. Pediatrics 102, 616–620 (1998). Gozal, E., Row, B. W., Schurr, A. & Gozal, D. Developmental differences in cortical and hippocampal vulnerability to intermittent hypoxia in the rat. Neurosci Lett 305, 197–201 (2001). Philby, M., Macey, P., Ma, R. et al. Reduced Regional Grey Matter Volumes in Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Sci Rep 7, 44566 (2017).

Dentro de las funciones más habitualmente comprometidas en los pacientes tras ictus son la marcha, el equilibrio y la propiocepción. Se pierden automatismos motores habituales de estas funciones, de tal forma que su ejecución necesita ahora de una atención voluntaria para realizar estas funciones que anteriormente estaban automatizadas. Esto se refleja en la mayor activación de la corteza prefrontal durante la marcha en comparación con los controles sanos debido a la mayor demanda de atención necesaria para lograr la marcha. Agregar una tarea adicional a caminar aumenta la actividad de determinadas áreas cerebrales como la corteza prefrontal, circunvolución temporal inferior bilateral, núcleos caudados y circunvolución frontal superior bilateral. Las actividades diarias más básicas en la vida humana como  control postural, ponerse de pie o caminar requieren la combinación concomitante de tareas motoras y funciones cognitivas. Después del accidente cerebrovascular, estas funciones fallan y, por lo tanto, estas habilidades de doble tarea pueden ser el objetivo de un entrenamiento de rehabilitación específico. El aprendizaje motor pasa por diferentes fases. Cuando estamos aprendiendo una secuencia motora, al inicio esta secuencia debe ser completamente voluntaria, ponemos nuestra atención voluntaria en la ejecución de la tarea. Así, por ejemplo cuando comenzamos a conducir un automóvil, tenemos todos los sentidos reclutados para cambiar la marcha, estar pendiente del freno, acelerador, de las señales de trafico, transeúntes, etc. Nada nos puede distraer, necesitamos todos los sentidos, no queremos escuchar la radio, ni que nos hablen mientras conducimos. Conforme las secuencias motoras se van repitiendo se tornan subconscientes y ya podemos realizar otras tareas duales pues estas secuencias motoras se han automatizado. Tras ictus sucede una regresión motora y procesos no conscientes como la marcha, el equilibrio dejan de ser automatizados y se torna de nuevo conscientes, esta es una de las limitaciones. Por eso es importante incorporar en la recuperación de estas funciones motoras, tareas duales cognitivas que ayuden a acelerar la recuperación de los procesos automáticos. La literatura muestra el impacto positivo del entrenamiento cognitivo motor en rehabilitación ictus Los ejercicios de doble tarea en la recuperación de pacientes con ictus, tareas cognitivas duales asociadas con el entrenamiento propioceptivo. Dr Cruz Velarde Neurología Chiaramonte R, Bonfiglio M, Leonforte P, Coltraro GL, Guerrera CS, Vecchio M. Proprioceptive and Dual-Task Training: The Key of Stroke Rehabilitation, A Systematic Review. J Funct Morphol Kinesiol. 2022 Jul 7;7(3):53 Pelicioni P.H.S., Tijsma M., Lord S.R., Menant J. Prefrontal cortical activation measured by fNIRS during walking: Effects of age, disease and secondary task. PeerJ. 2019;7. Yang L., Lam F.M., Huang M., He C., Pang M.Y. Dual-task mobility among individuals with chronic stroke: Changes in cognitive-motor interference patterns and relationship to difficulty level of mobility and cognitive tasks. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2018;54:526–535. Carey L.M., Matyas T.A., Baum C. Effects of Somatosensory Impairment on Participation After Stroke. Am. J. Occup. Ther. 2018;72. Al-Yahya E., Johansen-Berg H., Kischka U., Zarei M., Cockburn J., Dawes H. Prefrontal Cortex Activation While Walking Under Dual-Task Conditions in Stroke: A Multimodal Imaging Study. Neurorehabilit. Neural Repair. 2016;30:591–599. Collett J., Fleming M.K., Meester D., Al-Yahya E., Wade D.T., Dennis A., Salvan P., Meaney A., Cockburn J., Dawes J., et al. Dual-task walking and automaticity after Stroke: Insights from a secondary analysis and imaging sub-study of a randomised controlled trial. Clin. Rehabil. 2021;35:1599–1610. Feld J.A., Plummer P. Patterns of cognitive-motor dual-task interference post stroke: An observational inpatient study at hospital discharge. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2021;57:327–336. Plummer P., Villalobos R.M., Vayda M.S., Moser M., Johnson E. Feasibility of Dual-Task Gait Training for Community-Dwelling Adults after Stroke: A Case Series. Stroke Res. Treat. 2014;2014:538602. An H.J., Kim J.I., Kim Y.R., Lee K.B., Kim D.J., Yoo K.T., Choi J.H. The Effect of Various Dual Task Training Methods with Gait on the Balance and Gait of Patients with Chronic Stroke. J. Phys. Ther. Sci. 2014;26:1287–1291. Her J.G., Park K.D., Yang Y., Ko T. Effects of balance training with various dual-task conditions on stroke patients. J. Phys. Ther. Sci. 2011;23:713–717.

La vitamina C tiene numerosas propiedades beneficiosas para nuestra salud. Es una vitamina que no podemos sintetizar y es necesaria su ingesta a través de la alimentación o suplementos en determinadas condiciones de salud. También presente de forma indirecta en compuestos como la acerola o suplementos cítricos. Destaca su actividad antioxidante, inmunoreguladora, así como primordial para mantener la cicatrización de tejidos, degeneración macular, cataratas, colágeno en hueso, cartílagos y paredes vasculares. Debemos considerar ciertos aspectos de la vitamina C en migraña y Alzheimer, así como otras áreas de la neurología. Es eficaz en casos de alergias e histaminosis. La histamina se relaciona con las migrañas ya que alteraciones de la histamina pueden afectar a la frecuencia e intensidad de las crisis de cefalea. Así mismo, puede tener un efecto estrogénico por lo que habría que tener especial cuidado si existen alteraciones hormonales, toma de anticonceptivos. Debemos tener en cuenta que podría favorecer la acumulación de aluminio, y esto tiene especial interés en los procesos neurodegenerativos, sobre todo en la enfermedad de Alzheimer, donde hay mayor tendencia a acúmulo de este metal. Puede ser un buen aliado para el tratamiento del riesgo vascular, ya que ayuda al sostenimiento de la pared de las arterias y disminuir su rigidez disminuyendo así la hipertensión arteria. También evita microhemorragias por fragilidad capilar. Pero también puede interferir con anticoagulantes o antiagregantes y no estar indicadas en determinadas alteraciones hematológicas como deficiencia de G6PD, talasemia o anemia falciforme. Favorece la absorción de hierro y puede ser útil en deficiencias de este mineral relacionados por ejemplo con problemas de hiperexcitabilidad neuronal, pero por este mismo motivo estaría contraindicada en situaciones de sobrecarga de este mineral por diferentes alteraciones inflamatorias crónicas u otras causas como las genéticas en la hemocromatosis. Por último, tener en cuenta que la vitamina C debe usarse con precaución en la nefrolitiasis, ya que la acidifica la orina y favorece la precipitación de cálculos de distinta composición como oxalato, urato y cisteína. Dr Cruz Velarde Neurología Banks WA, et al. Aluminum complexing enhances amyloid β protein penetration of blood–brain barrier. Brain Res. 2006;1116(1):215–21. Bondy SC. Low levels of aluminum can lead to behavioral and morphological changes associated with Alzheimer’s disease and age-related neurodegeneration. Neurotoxicology. 2016;52:222–9.

Los problemas de atención y memoria suelen ser una causa frecuente de consulta tanto en pacientes adultos como infantiles, alteraciones cognitivas relacionadas con el envejecimiento, Alzheimer y en alteraciones como TDAH infantil y TDAH adulto. En los procesos de atención y memoria participan distintas funciones cognitivas relacionadas. Pueden influir alteraciones en funciones ejecutivas, dificultades de procesamiento de la información, bloqueos emocionales, dificultades en procesamiento auditivo o visuoespacial que hacen que la información no se registre de forma adecuada como para ser recordada o bien porque aparecen diferentes patrones cognitivos anclados, determinadas formas de trabajo que reproducimos de forma periódica y automática y nos hace ineficientes. En Unidad Memoria y Atención Cádiz Neuronae disponemos abordamos estas alteraciones con un equipo de profesionales y centros especializados. ​ Estudios neuropsicológicos nos ayudan a evaluar diferentes áreas y funciones como la atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, memoria verbal y visual, funciones visuoespaciales, lenguaje según escalas estandarizadas. Estimulación cognitiva mediante un plan personalizado se estimulan las áreas cognitivas deficitarias o puntos débiles detectados, así como potenciación de los puntos fuertes. La estimulación cognitiva es un puntal más dentro de las distintas intervenciones a trabajar, y puede ser tan importante como cualquier tratamiento farmacológico para este mismo objetivo y complementarlo. Neurofeedback también podemos intervenir en mediante estudios de cartografía cerebral y entrenamiento con neurofeedback, donde podemos equilibrar patrones de ondas cerebrales ineficientes y componentes emocionales asociados, tutorizado por psicólogos especializados y de forma fácil y sin efectos secundarios. Neurometabolismo integramos en la intervención la valoración de aspectos fisiopatológicos y metabólicos como valoración de la microbioma intestinal, metabolismo de neurotransmisores y neuroinflamación , metabolitos funcionales de vitaminas entre otras áreas. Dr Cruz Velarde Neurología

La sociedad  actual nos dirige de forma inexorable hacia el éxito académico, donde la consecución y acúmulo de títulos académicos parece ser el objetivo final. Sin embargo, cuando salimos al mundo real, al mundo laboral y profesional, nos damos cuenta que  los conocimientos obtenidos en las aulas no se traduce en éxito profesional ni personal. ​ Existen áreas de conocimiento que no se estudian en los objetivos académicos y que son fundamentales para el desempeño a nivel profesional y personal. ​ Nuestro autoconocimiento emocional y su gestión, nos permitirá controlar nuestros patrones de respuestas emocionales que nos pueden provocar bloqueos y problemas emocionales ​ Determinados patrones de juicios y creencias, como moldes cognitivos anclados y determinados estilos atributivos nos pueden hacer caer de forma repetida en los mismos errores una y otra vez, adquiriendo un rol pasivo ante las situaciones y dificultades externas, un rol pasivo de victima, frente al rol de protagonista, al conductor activo que dirige y establece nuestro mapa de ruta en nuestra línea de vida. ​Relaciones sociales y comunicación Conceptos como asertividad en la comunicación, empatía, aprender a decir no, entender los marcos de referencia y contexto del mundo que nos rodea, trabajar en la escucha activa y el trabajo en equipo. ​ Metodología para la consecución de objetivos Plan de acción y consecución de objetivos a través del proceso creativo. Búsqueda de recursos y pensamiento divergente. ​ Alto rendimiento Gestión del tiempo. Priorización, planificación, gestión e implementación de hábitos productivos. Gestión del tiempo y eficiencia del trabajo bajo presión. Realmente el éxito nos llega a partir de la toma de conciencia de la necesidad del crecimiento continuo, de que siempre estaremos aprendiendo a aprender, para seguir avanzando en nuestro proyecto de vida. Dr JA Cruz Velarde Neurólogo

Dentro de la medicina ortomolecular, podemos trabajar la prevención vascular mediante la toma de nutrientes que puedan contrarrestar los efectos de un exceso de riesgo. En este caso hablamos de la vitamina C. Estudios han trabajado con la posibilidad de que esta vitamina pueda ayudar al riesgo vascular de diferentes formas. Por su efecto antioxidante directo,disminuyendo LDL oxidada; porque la deficiencia de vitamina C puede hacer más débil la pared arterial ya que es necesaria junto con la lisina para formar colágeno; también disminuyendo las concentraciones de lipoproteina A (una proteina aterogénica que aumenta por predisposición genética) evitando su acumulo en la pared arterial y que no disminuye con los habituales tratamientos de estatinas. De forma añadida, la vitamina C aumenta la actividad de la oxido nitrico sintetasa que mejora la vasodilatacion dependiente del endotelio en pacientes con enfermedad vascular, hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes. Mortensen A, Lykkesfeldt J. Does vitamin C enhance nitric oxide bioavailability in a tetrahydrobiopterin-dependent manner? In vitro, in vivo and clinical studies. Nitric Oxide. 2014 Jan 30;36:51-7. I. Tabas, K.J. Williams, J. Borén.Subendothelial lipoprotein retention as the initiating process in atherosclerosis: update and therapeutic implications. Circulation, 116 (2007), pp. 1832-1844.

El desarrollo de biomarcadores para la enfermedad de Parkinson en las fases precoces ó prodrómicas es una necesidad y foco actual de investigación. Esto nos abriría la puerta a terapias neuroprotectoras que puedan prevenir o retrasar la enfermedad clínica y su progresión. Biomarcadores clínicos actuales incluirían: trastorno de sueño con alteraciones de sueño REM y parasomnias y somnolencia, estreñimiento, depresión y ansiedad, perdida gusto y olfato, determinados cambios en la microbiota intestinal así como disfunción del sistema nervioso autónomo con hipotensión ortostática, disfunción eréctil. Otros marcadores plasmáticos de inflamación de bajo grado persistente se podrían incluir en relación a la participación de la neuroinflamación dentro de la fisiopatología y patogenia de la enfermedad. También cambios en la señal de determinadas zonas cerebrales evaluado mediante estudios ecográficos nos aportan información añadida. La ecografía transcraneal nos permite la evaluación de la patología de los ganglios basales, ya que cerca de 90% de pacientes con Enfermedad de Parkinson tienen hiperecogenicidad de sustancia nigra que reflejaría el depósito excesivo de hierro que aumenta en forma anormal en la enfermedad. También nos permite obtener información para diferenciar de otros parkinsonismos atipicos diferentes del Parkinson. Aunque el valor predictivo de un único síntoma seria bajo, la presentación de varios indicadores clínicos y estudios complementarios cuando ocurren simultáneamente aumentarían el valor predictivo positivo del diagnóstico. Becker G, Berg D. Neuroimaging in Basal Ganglia Disorders: Perspectives for Transcranial Ultrasound. Mov Disord 2001; 16: 23-32. Behnke S, Berg D, Naumann M, Becker G. Differentiation of Parkinson's disease and atypical parkinsonian syndromes by transcranial ultrasound. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 ; 76: 423-5. Walter U, Dressler D, Wolters A, Probst T, Grossmann A, Benecke R. Sonographic discrimination of corticobasal degeneration vs progressive supranuclear palsy. Neurology 2004; 63: 504-9. Oppo et al., 2020 , He et al., 2018 , Haehner et al., 2009 , Sharma et al., 2013

La hipoacusia es muy frecuente en pacientes mayores y en ocasiones es un elemento más que influye en la funcionalidad de nuestros pacientes. Pacientes con deterioro cognitivo a menudo asocian esta patología que hace que se relacionen menos, que su estimulación cognitiva se resienta favoreciendo la progresión de los síntomas. En los procesos de envejecimiento aparece una regresión funcional y aparecen alteraciones en la audiometría tonal, pero también verbal,así como en fusión binaural y aparición de reflejos primitivos. Todas estás dificultades básicas son fundamentales para que el cerebro esté correctamente estimulado y reciba la información de forma correcta. Si existen estas alteraciones tan fundamentales sin corregir, de poco sirven otras estrategias farmacologicas de intervención en los procesos de deterioro cognitivo. También podemos trabajar estas dificultades tanto cognitivas como auditivas mediante el uso de neurotróficos y nutracéuticos, tratamientos antioxidantes y potenciar funciones mitocondriales Seidman M, Babu S et al. “Effects of resveratrol on acoustic trauma”. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, nov 129[5] Seidman MD, Khan Mj et al. “Biologic activity of mitochondrial metabolitos on aging and age related hearing loss”. Am j Otol 2000, marzo, 21[2] Seidman MD, “Effects of dietary restriction and antioxidants on presbyacusis”. laryngoscope, 2000, mayo, 110[5pt-1] Josef M Miller, Colleen G le Prell, larry F Hugues. Free Radical Biology and Medicine, marzo 2007

Puede un desequilibrio bucal ser responsable de una lumbalgia? Alteraciones de la dinámica bucal, o de la mordida pueden provocar la puesta en marcha de diferentes mecanismos compensadores que provoquen alteraciones en la dinámica de la columna vertebral. Esto puede derivar en desviaciones secundarias funcionales que de forma mantenida afectaran a la mecánica lumbar con degeneraciones discales, escoliosis, radiculopatías y dolor crónico. Así por ejemplo, si siempre masticamos por un lado de la boca, bien por preferencias o porque nos falte alguna pieza o piezas dentales provocará que utilicemos el lado contralateral con más frecuencia. Se hipertrofian los músculos del lado de masticación de la mandíbula y de forma secundaría también la musculatura del cuello del lado de la masticación provocando una desviación leve de la cabeza hacia ese lado por el aumento del tono muscular. Se altera el sistema vestibular y ocular de forma compensatoria y se eleva cintura escapular para compensar esa desviación de la cabeza, y de forma concatenada la línea de la cadera se desviara del mismo lado acompañando a la desviación de los hombros con lo que se provocará una sobrecarga distal de la zona lumbosacra y de toda la columna vertebral. Estos problemas también puede provocar de forma secundaría problemas de respiración bucal, fonación, cefaleas y alteraciones sueño, así como diferentes tensiones internas en articulaciones craneales. Saccucci, M., Tettamanti, L., Mummolo, S. et al. Scoliosis and dental occlusion: a review of the literature. Scoliosis6, 15 (2011).

La vitamina K incluye compuestos estructuralmente relacionados: filoquinona ó vitamina K 1 y menaquinonas ó vitamina K 2. La vitamina K interviene en la coagulación al ser un cofactor en la producción de factores de coagulación sanguínea hepático, osteocalcina a nivel óseo y proteína Gla de la matriz en el cartílago y pared vascular al bloquear el endurecimiento arterial relacionado con la edad. Por lo tanto, la ingesta dietética de vitamina K es beneficioso para la salud ósea y vascular Podemos encontrar la vitamina K en los alimentos. La vitaminas K 1 especialmente en los vegetales verdes y algunos aceites vegetales y las menaquinonas de cadena larga MK-7, MK-8 y MK-9 en alimentos fermentados como el queso y el natto. La vitamina K es necesaria para una salud ósea y vascular óptima. En los suplementos se utiliza normalmente la vitamina K 1 sintética de cadena corta , pero últimamente también está disponible la menaquinona-7 MK-7 de cadena larga. Estudios han demostrado diferencias entre ambas sobre todo a nivel farmacocinético, pues K es la vida media muy larga de MK-7 tiene una vida media mas larga, lo que puede ser útil para sus efectos pero también puede provocar mas interacciones con otros fármacos como los anticoagulantes y antiagregantes que puedan estar tomando los pacientes. Leon J. Schurgers, Kirsten J.F. Teunissen, Karly Hamulyák, Marjo H.J. Knapen, Hogne Vik, Cees Vermeer; Dietary supplements containing vitamin K: comparison of synthetic vitamin K 1 and natto-derived menaquinone-7. Blood 2007; 109(8):3279–3283 Braam LAJLM, Hoeks APG, Brouns F, et al. Beneficial effects of vitamin K on the elastic properties of the vascular wall in postmenopausal women: a follow-up study. Thrombo hemostatic 2004;91:373–380. Vermeer C, Shearer MJ, Zittermann A, et al. Beyond deficiency: potential benefits of increased vitamin K intake for bone and vascular health.Eur J Nutr 2004;43:1–11. Shearer MJ and Bolton-Smith C. UK Food Database on vitamin K and why we need it. Food Chemistry 2000;68:213–218. Schurgers LJ and Vermeer C. Determination of phylloquinone and menaquinones in foods: effect of the food matrix on circulating concentrations of vitamin K. Hemostasia 2000;30:298–307. Booth SL, Sadowski JA, Weihrauch JL, Ferland G. Vitamin K1 (phylloquinone) content in foods: a provisional table. J Food Comp Anal 1993;6:109–120